臺北市立大學提早復學申請手續單

Application Form for Resumption of Study

復學學年期Resumption Semester： 學年度Academic year 學期Semester

申請日期Submission Date (yyy/mm/dd)：_____年_____月_____日

學生姓名 Name	(本人簽章Signature)	性別 Gender	系所 Dept./Inst.	年級 Grade

身分證字號 ID No.	學號 Student ID No.
外國身分別 Foreign Status (僑外生請填本列)	□僑生 □港澳生 □陸生 □外籍生	護照號碼 Passport No.	居留證號 R.O.C. Resident Certificate No.	護照英文姓名 English Name	國際事務處核章 Office Of International Affairs

聯絡電話 Phone	行動電話 Cell Phone	電子信箱 E-Mail
通訊地址 Address	(境外生請填僑居地或國外地址)
會簽 Processing Unit	所屬系所 Dept./Inst.	健康促進中心/ 分區學務組 Health Promotion Center (學生團體保險)	師資培育及職涯發展中心 Center for Teacher Education and Career Development	課務組 Curriculum Division	註冊組 Registration Division

系所助教 Department office	導師/教練/指導教授Advisor	系所主管Chairperson

原休學期間有無學生團體保險切結勾註紀錄 □無 □有，已解除	□公費生 □師資生 □非師資生

出納組 Cashier	學生事務處Student Affairs Office (含生輔暨校安組、分區學務組)	圖書館 Library	教務長 (或授權人) Dean of Academic Affairs

就學貸款 School Loans	學雜費減免 Tuition Waiver	兵役 Military Service	住宿 Dormitory

□是 □否 是否辦理就學貸款	□是 □否 是否辦理學雜費減免	□未服役 □已服役 □免役 [女生免簽章] 男生	□是 □否 是否住宿

114.02版 ※簽核順序：依順序會簽至單位，至單位無須按序簽核。 Procedures: Countersign in order from to, but it is not necessary to countersign in order from to. 教務長核章處為最後會簽欄，請將本手續單送回教務處註冊組。 is the final procedure. Please return this form to the Registration Division.